TRAVAIL - La médecine du travail

TRAVAIL - La médecine du travail

La médecine du travail s’inscrit dans le cadre plus général des actions préventives qui contribuent au maintien de la bonne santé et de l’hygiène de la population, telles que les vaccinations systématiques ou le dépistage de certaines maladies (tuberculose, cancer). Elle a vocation de veiller à la bonne santé de l’homme au travail; elle intéresse à ce titre près de dix millions de salariés en France. Les progrès de l’industrialisation qui mettent sur le marché des biens de consommation en nombre croissant, ainsi que la création d’équipements collectifs, contribuent à l’élévation progressive du niveau de vie du citoyen. Mais les moyens techniques mis en œuvre et les méthodes de production créent des dangers nouveaux pour la santé du travailleur: le machinisme industriel et agricole comporte des risques d’accidents; l’utilisation et la manipulation de produits chimiques impliquent des risques d’intoxications; les rythmes de travail excessifs, les normes de production mal étudiées sont générateurs de fatigues ^{[cf. FATIGUE]}; les difficultés mal surmontées de la vie sociale et professionnelle sont à l’origine de certaines névroses de travail.

1. Les origines

Historique

Les origines de la médecine du travail remontent à la fin du XVII^e siècle. Un médecin italien, B. Ramazzini, professeur à l’université de Modène, publie en 1701 un Essai sur les maladies des artisans , suivi d’un supplément (1713). Il décrit de façon très précise les symptômes d’un grand nombre d’affections liées à l’exercice de professions très variées, telles que celle de plâtrier, de doreur, de carrier, de chaudronnier, de confiseur, et s’attache à fournir les moyens de guérir et de prévenir ces maladies. Les idées de Ramazzini sont introduites en France à l’occasion de la traduction de ses œuvres par le comte de Fourcroy en 1777, puis reprises et complétées par le docteur Patissier qui ajoute ses propres observations à celles du médecin italien (1822).

Le développement de l’industrie cotonnière en Alsace est à l’origine de la création en 1826 de la Société industrielle de Mulhouse. Cette initiative patronale joue un rôle capital dans la prévoyance sociale et l’amélioration des conditions de vie et de travail; elle est à l’origine des premières réglementations du travail des enfants et on lui doit la création en 1867 d’une Association pour la prévention des accidents de fabrique. Durant cette même période, le docteur Villermé multiplie les observations sur les misères de la vie et du travail des ouvriers dans des diverses régions fortement industrialisées. Dans son livre sur les Conditions dans lesquelles travaillent les ouvriers (1849), il décrit notamment le travail excessif des femmes et des enfants et préconise la visite systématique des ateliers.

Dispositions législatives

Les premiers textes de loi concernant la prévention des accidents dans les entreprises datent de la fin du XIX^e siècle. La création d’un corps d’inspecteurs du travail en 1874 est reprise dans une loi de 1892. En 1898, la loi sur la «réparation des accidents du travail» institue la gratuité des soins, l’indemnité journalière et le droit à la réparation. La Première Guerre mondiale ravive l’intérêt pour le travail professionnel. Les besoins de l’armement exigent la mobilisation de la main-d’œuvre et la réadaptation des blessés; sur ce dernier problème, on retiendra notamment les travaux de J. Amar au Conservatoire national des arts et métiers.

Les initiatives resteront limitées jusqu’à la Seconde Guerre mondiale. En 1940 seulement sont publiées des recommandations sur l’organisation des services médicaux dans certaines entreprises. Leur mise en place est rendue obligatoire par une loi de 1942. Mais il faut attendre la loi du 11 octobre 1946, préparée notamment par H. Desoille, pour que soit imposée à toutes les entreprises l’organisation de services médicaux du travail sous le contrôle de l’État. Les dispositions de cette loi sont étendues aux mines (1959), aux travaux agricoles (1966) et aux entreprises des départements d’outre-mer (1966).

2. L’organisation

Les médecins du travail

Les entreprises employant plus de 2 500 salariés justifient l’activité d’un médecin à plein temps (169 heures par mois); elles sont tenues d’avoir un service autonome de médecine du travail. Celui-ci est implanté dans des locaux de l’entreprise qui font office d’infirmerie, où sont groupés les moyens de secours en cas d’accident. Le médecin du travail dépend de la direction de l’entreprise dont il est le salarié; sa nomination ou sa révocation ne peuvent cependant se faire qu’avec l’accord des représentants du personnel (comité d’entreprise). Exerçant à plein temps, le médecin joue un rôle important par les rapports fréquents qu’il a avec le personnel, par la bonne connaissance des méthodes de production, des postes de travail et des risques professionnels propres à l’entreprise.

Les entreprises de plus petite dimension font appel à des services médicaux interentreprises , qui mettent à leur disposition des locaux et du personnel médical et technique, dans certains cas le cabinet médical se rendant sur place pour les visites. Les services interentreprises emploient des médecins à plein temps ou à temps partiel; les contrats de service sont établis avec les entreprises regroupées par région ou par profession (bâtiment, par exemple). Les médecins des services enterentreprises jouissent d’une indépendance totale vis-à-vis des entreprises contractantes, mais ils connaissent moins bien leurs nuisances particulières.

La France comptait, en 1983, un peu plus de 6 000 médecins du travail, dont la moitié exerce à temps plein. Un enseignement de médecine du travail existe dans toutes les facultés de médecine. Il est dispensé à tous les futurs médecins, dont certains suivent ensuite un enseignement spécialisé d’un an conduisant au «certificat de médecine du travail et d’hygiène industrielle». La possession de ce certificat est obligatoire pour exercer la médecine du travail à plein temps. Les candidats reçoivent un enseignement poussé sur les maladies professionnelles, la toxicologie, l’étude des postes et la psychologie du travail. Certains se spécialisent ultérieurement en ergonomie.

Des instituts de médecine du travail ont été créés dans les facultés pour regrouper les personnels enseignants et de recherche. Les sociétés regroupent les médecins du travail en exercice et maintiennent un enseignement postuniversitaire. Les services médicaux interentreprises les plus importants organisent la formation permanente de leurs médecins. Lorsque le nombre de ceux-ci est suffisant, une spécialisation de certains d’entre eux devient possible.

Le contrôle ministériel

La mise en œuvre de la politique de médecine du travail est le fait de la Sous-Direction de l’hygiène et de la sécurité du travail. Le rôle d’un médecin inspecteur général du travail dans l’élaboration des directives est capital. Il s’appuie sur les travaux du Conseil supérieur de la médecine du travail, qui fixe les règles générales d’action des médecins inspecteurs du travail. Ceux-ci sont environ 200, dont quelques-uns exercent au niveau régional et les autres au niveau départemental. Mais leur nombre est insuffisant compte tenu des tâches qui leur sont dévolues: application de la législation relative à l’hygiène du travail et à la santé des travailleurs, contrôle du fonctionnement des services médicaux, orientation et reclassement de la main-dœuvre, préparation et exploitation du fichier physiopathologique de la main-dœuvre.

3. Rôle du médecin du travail

Le rôle du médecin du travail, précisé par la loi du 20 décembre 1978, est exclusivement préventif : il s’agit d’éviter que le salarié, du fait de son activité rémunérée, ne soit victime d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle, ou ne reste soumis à cette activité, alors qu’il souffre d’une affection générale qui diminue momentanément son aptitude physique; il est le conseiller du chef d’entreprise. Après maladie ou accident, le salarié doit pouvoir être reclassé dans son entreprise. L’action du médecin du travail s’exerce au cours des visites médicales et lors des visites d’atelier ou de bureau.

Les visites médicales

Chaque salarié fait l’objet d’une visite médicale d’embauche , durant la période d’essai, afin de déterminer s’il n’est pas atteint d’affection dangereuse pour les autres salariés, s’il est médicalement apte au travail envisagé, quels sont les postes auxquels il peut être affecté; des examens complémentaires peuvent être demandés lorsque les postes de travail comportent un risque particulier (radiations ionisantes, benzène, plomb, amiante, silice). À l’issue de cette visite, le médecin trace le profil d’aptitude du candidat. Il peut être amené à déclarer une inaptitude totale (en cas de maladies graves constatées) ou partielle (infirmités mineures, daltonisme, surdité, anosmie).

Le personnel embauché est réexaminé: visites annuelles . Une surveillance plus fréquente avec tenue d’un registre est obligatoire lorsqu’il y a exposition à certains toxiques (radiations ionisantes, plomb, etc.). Après arrêt de travail prolongé, quelle qu’en soit la raison, le salarié est soumis à une visite de reprise .

Le médecin du travail est tenu au secret professionnel, comme tout médecin, sauf en ce qui concerne les maladies professionnelles qu’il est tenu de déclarer. Ces déclarations sont d’ailleurs plutôt favorables aux intéressés, puisqu’elles ouvrent droit à réparation.

Une des difficultés rencontrées par le médecin du travail est la déclaration d’inaptitude temporaire ou définitive, pour raison médicale, cet acte engageant la vie sociale de l’employé. Il prend une décision en fonction de l’examen clinique et d’épreuves complémentaires d’aptitude physique (cf. TRAVAIL - Physiologie du travail) ou psychotechnique (cf. TRAVAIL - La psychologie du travail). Une déclaration d’inaptitude entraînant un refus d’embauche, une diminution de salaire ou un licenciement ne peut être faite que pour des raisons très graves. Une autre difficulté tient au reclassement de sujets restant handicapés après accident.

L’action dans les ateliers

Le médecin de travail doit consacrer un tiers de son temps à la visite des locaux de travail. Il acquiert ainsi une bonne connaissance des postes de travail et des conditions d’ambiance, qui permet une bonne collaboration avec les ingénieurs de sécurité dans la lutte contre les accidents de travail et les maladies professionnelles. Ceux-ci ont entraîné en 1991 presque 2 000 décès (dont 740 au cours du trajet entre le domicile et le lieu de travail) et représentent en France 33 millions de journées de travail perdues, malgré une action énergique de l’Institut national de la recherche et de la sécurité. La connaissance des procédés de fabrication aide le médecin à la prévention des intoxications: il est obligatoirement consulté lors de l’utilisation d’un produit chimique nouveau.

Le médecin tente également d’adapter les conditions de travail à l’homme, collaborant pour cela avec les ingénieurs et les organisateurs du travail. Cette action peut aboutir à une modification des composantes de dimension, d’ambiance et de rythme du poste de travail, tenant compte de la physiologie humaine.

L’action du médecin du travail peut être capitale au sein de l’entreprise; garant de la santé du salarié, il contribue à son éducation sur le plan de l’hygiène générale et de la sécurité: application des règles ergonomiques, concernant le travail sur écran, acceptation des moyens de protection individuelle contre les nuisances du travail, etc.; il fait partie du Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (C.H.S.C.T. créé en 1982 dans les entreprises de plus de 50 salariés).

4. La médecine du travail dans le monde

La médecine du travail s’est développée dans tous les pays industrialisés, mais suivant des modalités différentes. Précurseur en la matière, la France a su, tout en conservant une pratique libérale de la médecine de soins, instituer une médecine du travail obligatoire qui garantit au médecin une indépendance technique et morale vis-à-vis des entreprises.

La loi française de 1946 a inspiré l’organisation de la médecine du travail dans les pays qui faisaient partie du Marché commun, un effort d’harmonisation avait été fait. Les Pays-Bas (1962) et la Belgique (1968) ont pris, après la France, des dispositions rendant obligatoires les services médicaux du travail et ont créé un enseignement de médecine du travail, laquelle est reconnue comme une spécialité.

Le retard dans la législation a diverses causes: répartition des pouvoirs entre la confédération et les cantons (Suisse); rapports difficiles à établir avec la médecine de soin lorsqu’elle est nationalisée (pour la Grande-Bretagne, la surveillance est effectuée par les infirmières); hostilité à une intervention autoritaire des pouvoirs publics (États-Unis). Des services médicaux du travail ont cependant été créés dans toutes les grandes entreprises (en Allemagne, les industries à risques sont très surveillées), parfois en dehors de toute législation (Italie), car leur action est reconnue comme un facteur de réussite dans la compétition économique. La médecine du travail résulte de la libre entreprise industrielle ou de l’initiative universitaire; il en résulte que les fonctions du médecin du travail sont très inégales. L’Union européenne laisse chaque pays libre de choisir sa législation.

Dans les pays socialistes (ancienne Allemagne de l’Est, République tchèque et Slovaquie, ex-U.R.S.S.), la médecine du travail n’est qu’une forme un peu spéciale de la médecine générale. La médecine de soins est gratuite, exercée soit par des médecins, soit par des feltschers (officiers de santé). Au sein des entreprises, le médecin du travail assure la surveillance de la santé des travailleurs, les soins aux accidentés, le traitement des maladies professionnelles. La médecine du travail y est une spécialité reconnue après diverses modalités de formation. L’exercice de la médecine du travail intègre à la fois la prévention, le traitement et la réadaptation fonctionnelle au sein de dispensaires, de sanatoriums de nuit et de polycliniques. Des médecins hygiénistes s’occupent plus particulièrement des conditions de travail et de leur amélioration.

5. Maladies professionnelles

Les maladies professionnelles sont des affections auxquelles les législations des pays évolués, pour les différencier des accidents du travail, reconnaissent des conditions spécifiques. Ces conditions sont, en France, les suivantes: d’une part, le travailleur doit être exposé habituellement au risque incriminé, et ses manifestations apparaître dans des délais déterminés : l’employeur est obligé de déclarer tout procédé susceptible d’être une cause morbide; d’autre part, pour simplifier les déclarations nécessaires et limiter les contestations, une présomption d’origine a été établie pour un certain nombre d’entre elles, écartant l’établissement de la preuve et la déclaration des cas par l’employeur. Des tableaux officiels, indicatifs pour la plupart et limitatifs pour certains, sont établis à cet effet. Ils forment deux catégories, propres aux professions non agricoles et agricoles, en fonction de différences concernant les modalités de réglementation.

Lorsqu’une affection non mentionnée dans ces tableaux est susceptible d’être professionnelle, le médecin de la victime doit en informer l’inspecteur du travail ou celui des lois sociales en agriculture, en vue de l’inscription éventuelle de la maladie. Le secret médical est levé dans ce domaine.

Règlements professionnels français

Conditions de prise en charge

Deux déclarations sont à effectuer (les suites de faute volontaire étant exlues): le certificat médical en trois exemplaires, indiquant la nature de la maladie (avec les manifestations constatées ou les circonstances particulières), dont un exemplaire pour la victime, les autres pour l’assureur; la déclaration de la victime à son organisme assureur (la Caisse de sécurité sociale pour les non-agricoles, l’employeur ou son assureur pour les agricoles).

La loi du 26 octobre 1972, s’appliquant depuis juin 1973, selon laquelle la Mutualité sociale agricole gère seule ce risque et sa prévention, à la fois pour les salariés et les familles des exploitants agricoles.

Couverture des soins

Pour l’ensemble des intéressés, qu’il y ait ou non arrêt de travail, la couverture des soins comporte la prise en charge totale des frais (médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques, hospitaliers), des appareillages et accessoires nécessaires, des transports éventuels, etc. Elle s’opère dans les mêmes conditions que pour les assurés sociaux du régime correspondant. L’intéressé doit suivre les prescriptions médicales et se soumettre aux contrôles jugés nécessaires. Il a le libre choix du médecin et du pharmacien.

Indemnisation

En premier lieu, une indemnité journalière proportionnelle au salaire (donc pour les seuls salariés) est due pendant la période d’incapacité temporaire ou au cours des travaux réduits autorisés pour favoriser l’évolution. En deuxième lieu, une rente est allouée aux victimes, en fonction de l’invalidité partielle permanente (I.P.P.) reconnue par l’examen médical, après la guérison ou du moins la consolidation, c’est-à-dire après l’arrêt de tout processus morbide, évolutif. Son taux doit tenir compte de la nature des séquelles pathologiques, de l’âge, de l’état général, des aptitudes physiques et mentales, de la qualification professionnelle, éventuellement du changement professionnel nécessaire. Plusieurs syndromes morbides ne sont pas additifs mais doivent donner lieu à un taux global. Les soins sont suspendus pour les rentiers viagers, sauf, en cas de rechute, pour l’appareillage, et dans quelques cas particuliers. En cas de décès, une rente est allouée aux ayants droit de la victime. Certaines affections, comme les pneumoconioses, les idiosyncrasies, etc., donnent lieu à des modalités spéciales de réparation.

Prévention

La prévention des maladies professionnelles revêt une importance capitale, par sa dimension humaine et économique. En France, malgré l’instauration de la médecine du travail, cette prévention est insuffisamment appliquée, surtout dans l’agriculture, et cela trop souvent par suite de l’insuffisance d’information et de la négligence des diverses catégories intéressées.

Pour les professions non agricoles, c’est le Code du travail qui réglemente la prévention, sous le contrôle des inspecteurs du travail et avec la participation des services médicaux du travail là où ils existent, ainsi que des comités d’hygiène et de sécurité des entreprises. Par ailleurs, la Sécurité sociale module les cotisations patronales en fonction des mesures de sécurité prises. Ses caisses régionales sont chargées de guider la politique générale de prévention: mesures individuelles (hygiène corporelle, vêtements et appareils protecteurs, vaccinations, etc.); aménagements des locaux et de l’outillage, surtout en milieu toxique ou infectieux; instructions techniques et affiches de mise en garde, etc.

Dans les professions agricoles, les inspecteurs des lois sociales en agriculture sont chargés de l’application du Code rural dans ce domaine. La médecine du travail y a été instaurée par le décret du 19 octobre 1966 qui, en raison des impératifs de ce milieu, associe au travail des médecins coordinateurs des caisses agricoles les médecins de campagne. C’est d’ailleurs la Caisse centrale de la mutualité agricole qui s’occupe de l’organisation générale, avec la participation d’associations régionales pour l’application. Les mesures à prendre sont d’abord individuelles: soins d’hygiène corporelle, port de vêtements et appareils protecteurs, normalisation des travaux dangereux (pour l’épandage des toxiques, par exemple), vaccinations correspondant aux risques des zoonoses, etc. Elles sont ensuite techniques; bon état du matériel utilisé, stockage et étiquetage spécial des produits toxiques, assainissement du logement des animaux et leur contrôle vétérinaire, etc.

L’éducation générale de tous les travailleurs, et spécialement celle de certaines catégories plus exposées, est, avec le développement des mesures techniques de protection adaptées aux divers risques, le moyen primordial pour assurer au mieux la protection de leur santé. Celle-ci est en effet de plus en plus compromise par le nombre croissant des éléments toxiques nouveaux employés dans l’industrie ainsi que par le brassage des produits mondiaux de tout ordre et la persistance d’infections végétales et animales.

Encyclopédie Universelle. 2012.